民事反诉状

反诉人（本诉被告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被反诉人（本诉原告）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

反诉人就＿＿＿＿＿一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

证据及其来源，证人姓名和住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此致

＿＿＿人民法院

反诉人：

年 月 日

附：

1、本诉状副本＿＿＿ 份。

2、证据＿＿＿ 份。

3、证人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿ 。