行政再审申诉书

申诉人：________________________

申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审

请求事项：____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________

此致

_________人民法院

申诉人：

年 月 日

附：原审判决书（或裁定书）份