经济合同纠纷仲裁申请书

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┃　申　│ 名 称　　　│　　　　　　│　被　│ 名 称　　　│　　　　　┃

┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨

┃　方　│ 地 址　　　│　　　　　　│　方　│ 地 址　　　│　　　　　┃

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┃　代　│ 姓 名　　　│　　　　　　│　代　│ 姓 名　　　│　　　　　┃

┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨

┃　人　│ 职 务　　　│　　　　　　│　人　│ 职 务　　　│　　　　　┃

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┃ 合同名称、编号　　 │　　　　　　│ 签订日期　　　　　 │　　　　　┃ 

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┃ 鉴 证 编 号　　　　│　　　　　　│ 鉴证机关　　　　　 │　　　　　┃

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┃ 是否经过调解　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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┃纠纷的原因及其经过：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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┃申诉的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）　　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日　┃

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┃仲裁机关│　　　　　　　　　　　　│仲裁机关│　　　　　　　　　　　┃

┃收到申请│　　　　　　　　　　　　│对受理此│　　　　　（盖章）　　┃

┃时间、收│　　　　　　　　　　　　│案的意见│　　　　　　　　　　　┃

┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　 年　 月　 日 ┃

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颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：１９８６