行政上诉状（行政案件的法人、其他组织或行政

上诉人名称：___________________________________________________

住所地：_______________________________________________________

法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：____________________

电话：____________________

企业性质：___________________ 工商登记核准号：_________________

经营范围和方式：_______________________________________________

开户银行：______________________ 账号：________________________

被上诉人名称：_________________________________________________

所在地址：_____________________________________________________

法定代表人（或代表人）姓名：___________________ 职务：_________

电话：____________________________

上诉人因__________一案，不服_________人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：_____________________________________________________

上诉理由：_____________________________________________________

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此致

___________人民法院

上诉人：

年 月 日

附：本上诉状副本 份。