行政上诉状（公民当事人提出上诉用）

上诉人：_______________________________________________________

被上诉人：_____________________________________________________

上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日（ ）字第 号行政判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：_____________________________________________________

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上诉理由：_____________________________________________________

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此致

__________人民法院

上诉人：

年 月 日

附：本上诉状副本 份。